産学連携ハンドブック2024

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57 成果有体物提供届出書 第５条第一号関係 学部長 学部事務室 成果有体物提供届出書 ２０ 年 月 日 副学長（学術研究担当） 殿 届出者 所 属： 氏 名： ㊞ 電 話： メール： 中部大学成果有体物取扱要領第５条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。 １．成果有体物の名称： ２．提供する成果有体物の数量： ３．提供する成果有体物の内容及び性質：（記載欄が不足するときは、別紙に記載して添付） ４．提供する成果有体物の作製者の所属、氏名、寄与率（％）：（寄与率は有償提供の場合のみ記入） ５．成果有体物の提供先機関の名称、提供先代表者氏名、連絡先（電話番号、メールアドレス）： ６．提供目的：（記載欄が不足するときは、別紙に記載し添付） ７．提供対価： □ 無償 □ 有償 （希望額： 円）（実費にて提供する場合を含みます。） ８．特記事項：（記載欄が不足するときは、別紙に記載し添付） 毒性の有無： 【研究者→研究支援部→副学長】 57