産学連携ハンドブック2024

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67 成果有体物受領届出書 第５条第二号関係 成果有体物受領届出書 ２０ 年 月 日 副学長（学術研究担当） 殿 届出者 所 属： 氏 名： ㊞ 電 話： メール： 中部大学成果有体物取扱要領第５条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。 １．成果有体物の名称： ２．受領する成果有体物の数量： ３．受領する成果有体物の内容及び性質：（記載欄が不足するときは、別紙に記載して添付） ４．作製代表者の所属、氏名、連絡先（電話番号、メールアドレス）： （第三者機関を介して入手する場合は、その第三者機関の名称も記載） ５．受領の目的：（記載欄が不足するときは、別紙に記載し添付） ６．受領の条件：（契約書（案）がある場合は、この欄の記載の代わりに契約書（案）を添付） ７．受領対価： □ 無償 □ 有償 （ 円） ８．特記事項：（記載欄が不足するときは、別紙に記載し添付） 毒性の有無： 学部長 学部事務室 【研究者→研究支援部→副学長】 67