研究ガイドブック2024

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９４ 96 年年度度中中部部大大学学利利益益相相反反自自己己申申告告書書（（第第２２次次）） <対象期間： 年 月 日～ 年 月 日> 利益相反委員長 殿 産学連携等に関する事実関係について、次のとおり申告します。 提出日： 年 月 日 所属機関名： 氏名（自署）： １．あなたは、連携先との間でどのような産学連携活動（裏面参照）を実施しましたか？ 該当するものをすべて選択してください。 □ 共同研究 （受入金額 万円） □ 受託研究 （受入金額 万円） □ 技術指導 （個人の収入 万円） □ 臨床研究 □ 技術移転 （個人の収入 万円） □ 寄附金 （受入金額 万円） □ その他（受託研究員の受入れ等） あなたは連携先と５００万円以上の物品調達や業務請負に係る機種・発注先の選定に関与しましたか？ □ あり □ なし あなた及びあなたの配偶者等＊は、連携先から経済的利益を受けていますか（受けていましたか）？ □ あり （利益金額 万円） □ なし ＊配偶者等とは、配偶者及び生計を一にする二親等以内の親族をいいます。 （次の質問でも同様です。） あなた及び配偶者等は、連携先のエクイティ＊を保有していますか（保有していましたか）？ □ 保有しています（保有していました）。 □ 保有していません。 ＊エクイティとは、株式、出資金、新株予約権（ストックオプションを含む。）及び受益権等をいいます。