研究ガイドブック2024

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９６ 98 年年度度中中部部大大学学利利益益相相反反自自己己申申告告書書（（第第３３次次）） <対象期間： 年 月 日～ 年 月 日> 利益相反委員長 殿 産学連携等に関する事実関係について、次のとおり申告します。 提出日 ： 年 月 日 所属機関名 ： 氏名（自署）： 質問１：産学連携活動の連携先の名称をあげてください。 （複数の連携先がある場合は、それぞれの連携先ごとに回答してください。） 連携先の名称： 産学連携活動とは、①共同研究、②受託研究、③技術指導、④臨床研究、⑤技術移転、 ⑥寄附金、⑦その他をいいます。 質問２：あなたが、 年度中に、中部大学が連携先又は兼業先に対し５００万円（税込）以上の物品調達や業務請負等を発注するに際し、機種や発注先の選定に関与したことがある場合は、次の内容を記入してください。 金額：（約） 円 関与の内容： 質問３：あなた及びあなたの配偶者等＊が、 年度中に、連携先又は兼業先から１００万円（税込）以上の経済的利益（物品の供与を含み、大学が受け入れる寄附金は除きます。）を獲得した場合は、次の内容を記入してください。 金 額：（約） 円 事 由： ＊ここで、配偶者等とは、配偶者及び生計を一にする二親等以内の親族をいいます。 （質問４でも同様です。）