研究ガイドブック2024

99/206

９２ 94 年年度度中中部部大大学学利利益益相相反反自自己己申申告告書書（（第第１１次次）） <対象期間： 年 月 日～ 年 月 日> 利益相反委員長 殿 産学連携等に関する事実関係について、次のとおり申告します。 （質問事項に該当がない場合でも、必ず申告書を提出してください。） 提出日 ： 年 月 日 所属機関名 ： 氏名（自署）： １． あなたは、厚生労働科学研究費補助金またはＡＭＥＤの申請者（予定者）ですか？ □ はい □ いいえ ２． あなたは、産学連携活動＊1（裏面参照）を行っていますか？ □ はい □ いいえ ３． あなたは、兼業＊2（裏面参照）を行っていますか？ □ はい □ いいえ