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きっずせみなあ お申し込みフォーム

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お申し込み講座

受講料:3日間で、子どもそれぞれお一人5,000円です(教材費、保険料)。 お申し込み後、メールで振込先をご案内します。

姓(カナ)お子さま

お子さまの姓を全角カタカナで入力してください。 (例: ヤマダ)

名(カナ)お子さま

お子さまの名を全角カタカナで入力してください。 (例: タロウ)

姓(漢字)お子さま

お子さまの姓を入力してください。 (例: 山田)

名(漢字)お子さま

お子さまの名を入力してください。 (例: 太郎)

年齢(数字)お子さま

数字のみ記入してください。 (例: 10)

性別(選択)お子さま
学校名(漢字)

お子さまが通っている学校の名前をご記入下さい(例:岩成台西小学校)

学年(数字)お子さま

お子さまの学年を数字のみ記入して下さい。 (例: 5)

姓(カナ)お子さま2人目

お子さま2人目の姓を全角カタカナで入力してください。 (例: ヤマダ)

名(カナ)お子さま2人目

お子さま2人目の名を全角カタカナで入力してください。 (例: タロウ)

姓(漢字)お子さま2人目

おこさま2人目の姓を入力してください。 (例: 山田)

名(漢字)お子さま2人目

お子さま2人目の名を入力してください。 (例: 太郎)

年齢(数字)お子さま2人目

数字のみ記入してください。 (例: 10)

性別(選択)お子さま2人目
学校名(漢字)お子さま2人目

お子さま2人目が通っている学校の名前をご記入下さい(例:岩成台西小学校)

学年(数字)お子さま2人目

お子さまの学年を数字のみ記入して下さい。 (例: 5)

姓(カナ)おとな

おとなの姓を全角カタカナで入力してください。 (例: ヤマダ)

名(カナ)おとな

おとなの名を全角カタカナで入力してください。 (例: タロウ)

姓(漢字)おとな

おとなの姓を入力してください。 (例: 山田)

名(漢字)おとな

おとなの名を入力してください。 (例: 太郎)

保護者の参加

保護者の方の参加については、講座説明をご確認ください

郵便番号

ハイフン不要、半角数字7字

ご住所

都道府県名からマンション名・号室まで入力してください。

電話番号 (自宅)

携帯電話可。 ハイフン不要、半角数字 (例: 0568511111)

電話番号 (携帯電話など) ※任意

携帯電話番号など、上記以外で連絡が取れる電話番号を入力してください。 ハイフン不要、半角数字 (例: 09012345678)

Eメールアドレス

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