中部大学

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エクステンションカレッジ科目申込フォーム

エクステンションカレッジにお申し込みの方は、①志願書(指定書式)②作文(指定書式)③証明証用カラー写真データ(5MB以下)を準備し、以下のフォームに必要事項を入力後、①②③を添付の上、送信してください。卒業証明書または卒業証書のコピー(縮小可)のみ郵送にて提出してください。※詳細はガイドをご確認ください。

個人情報保護について

ご記入されました個人情報は SSL 暗号化通信によりセキュリティで保護されます。
このフォームから送信された個人情報は、中部大学地域連携センターが責任を持って管理し、目的以外には使用いたしません。

スマートフォンご利用の方へ

スマートフォンで入力する場合は、表示画面を「縦表示」または「横表示」のまま切り替えずに入力してください。
内容の入力や項目の選択後、「確認画面へ」のボタンをタップする前に表示を切り替えると、入力内容がリセットされます。

入力フォーム

姓(カナ)

姓を全角カタカナで入力してください。 (例: ヤマダ)

名(カナ)

全角カタカナで入力してください。 (例: タロウ)

姓(漢字)

姓を入力してください。 (例: 山田)

名(漢字)

名を入力してください。 (例: 太郎)

性別
郵便番号

ハイフン不要、半角数字7字

住所1

市を入力してください。(名古屋市は区まで、郡は町まで入力)

住所2

町名、番地などを入力してください。

住所3

マンション、アパート名、号室などを入力してください。

電話番号(自宅など)

ハイフン不要、半角数字 (例: 0568511111)

電話番号(携帯など)

携帯番号など連絡のつきやすい番号をお知らせください。 ハイフン不要、半角数字 (例: 09012345678)

Eメールアドレス

お申し込み完了後、ご登録いただいたEメールアドレスに返信メールが届きます。

年齢

数字のみ記入してください。 (例: 40)

職業
今回のエクステンションカレッジは何でお知りになりましたか?






卒業生、後援会会員の方は下記のとおり、入力してください。

卒業生の方:卒業年度、学科を入力してください。 後援会会員の方:本学学生の氏名、学籍番号、学年をご記載ください。

申込科目

「時間割」「配信方法(ライブ配信、オンデマンド配信)」などは授業概要でご確認上、お申込みください。※複数科目お申込みで授業の配信方法がライブ配信の場合は時間割にご留意ください。



















添付書類(志願書)

志願書(所定書式)を添付してください。ファイル形式はExcelまたはPDF(拡張子.xlsxまたは.pdf)※志願書は出願者の氏名をつけてください。<例>志願書(中部太郎)

添付書類(作文)

作文(所定書式)を添付してください。ファイル形式はwordまたはPDF(拡張子.docxまたは.pdf)※作文のファイル名は出願者の氏名をつけてください。<例>作文(中部太郎)

添付書類(写真)

写真(5MB以下)を添付してください。ファイル形式はJPEG(拡張子.jpg)※写真のファイル名は出願者の氏名をつけてください。<例>写真(中部太郎)

出願および聴講にあたっての同意事項

エクステンションカレッジの出願および聴講にあたり、エクステンションカレッジガイドブックに記載されている制度および内容、本学の個人情報の取扱いについて同意した上で申込みます。

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