中部大学

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中部大学 web進路相談申し込み エントリーフォーム

web進路相談申し込み希望の方は、以下のフォームに必要事項を入力して、「確認画面へ」 のボタンを押してください。なお、お電話をご希望される場合には、「スカイプ名」の項目に当日通話可能な電話番号をご入力ください。

個人情報保護について

ご記入されました個人情報は SSL 暗号化通信によりセキュリティで保護されます。
このフォームから送信されました個人情報は、中部大学入学センターが責任を持って管理し、目的以外には使用いたしません。

スマートフォンご利用の方へ

スマートフォンで入力する場合は、表示画面を「縦表示」または「横表示」のまま切り替えずに入力してください。
内容の入力や項目の選択後、「確認画面へ」のボタンをタップする前に表示を切り替えると、入力内容がリセットされます。

エントリーフォーム

氏名(カタカナ 例: チュウブ タロウ)

姓と名の間を一文字開けてください。当日、相談する方のお名前を入力してください。

氏名(漢字  例: 中部 太郎)

姓と名の間を一文字開けてください。 当日、相談する方のお名前を入力してください。

郵便番号 (自宅) 

ハイフン(-)不要です。

ご自宅住所(番地、アパート名、号室まで入力してください)

都道府県名から番地・マンション名・号室まで入力してください。

電話番号

当日、連絡できる電話番号を入力してください。携帯どちらでも可。 ハイフン不要、半角数字 (例: 09012345678)

電話番号2 ※任意入力

ほかに連絡のつく番号があれば、入力してください。 携帯どちらでも可。 ハイフン不要、半角数字 (例: 09012345678)

性別
高校所在地
高校名 (例: ○県立○高等学校、私立○高等学校、高卒認定、海外の高校 など)
学年・希望者区分

今年度受験を控えている方(3年生・既卒者)またはそのご家族、高校教員の方の限定です。 ※該当者で選択肢のない場合は、「その他」を選択してください。

メールアドレス

入力いただいたアドレスに面談日時を返信しますので、お間違えの内容ご注意ください。 「koho@chubu.ac.jp」から返信しますので、受信できる様、ドメイン設定を解除して頂いただくか、ドメイン『chubu.ac.jp』を 受信リストに加えてください。

メールアドレス(確認用)

上で入力したメールアドレスを、誤送信防止のため再度確認し、入力してください。

志望学科

希望の学科を選択してください。

相談方法

当日の相談方法を選択してください。

スカイプ名または電話番号

当日利用するスカイプ名を入力してください。入力したアカウント名で検索しますので、お間違いの無いようご注意ください。当日は「中部大学 入学センター」より着信します。 お電話をご希望の方は、当日対応可能な電話番号をご入力ください。当日は、「0568-51-5541」から発信いたします。

第1希望 面談日時 

第3希望日まで選択してください。 より多くの方を対応するため、1回あたりの相談時間を「20分」としています。 ※可能な限り3つの候補を挙げていただきますようお願いします。

第2希望 面談日時

希望がない場合は、「なし」を選択してください。

第3希望 面談日時

希望がない場合は、「なし」を選択してください。

「中部大学 大学案内2021」 資料請求

大学案内には、各学部学科やキャンパスライフ、入試制度、昨年度の入試結果など幅広い情報が掲載されており、進路相談の際はお手元にあるととても便利です。 お手元に届くまで3日程度かかります。間に合わなかった場合は、デジタルパンフレットをご覧ください。

今後の資料請求

中部大学からの受験に関するDMなどを希望しない場合は、「資料請求しない」を選択してください。 ※卒業年次の方(3年生)およひ既卒者、保護者、教員の方は、2021年3月をもって、個人情報が自動的に削除されます。

このイベントをどこで知りましたか?

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